○佐川町認知症初期集中支援推進事業実施要綱

平成28年6月1日

告示第55号

(趣旨)

第1条 この要綱は、認知症になっても本人の尊厳が守られ、できる限り住み慣れた地域で暮らし続けられるために、認知症が疑われる者及び認知症の者並びにその家族に対して早期に集中して支援を行う佐川町認知症初期集中支援推進事業(以下「支援事業」という。)の実施に関し必要な事項を定めるものとする。

(認知症支援対象者)

第2条 支援事業の対象となる認知症が疑われる者又は認知症の者(以下「認知症支援対象者」という。)は、原則として、在宅で生活している40歳以上の者で次の各号のいずれかに該当するものとする。

(1) 医療サービス又は介護サービスを受けていない者又は中断している者で次のいずれかに該当するもの

 認知症疾患の臨床診断を受けていない者

 継続的な医療サービスを受けていない者

 適切な介護保険サービスに結びついていない者

 診断はされているが、介護サービスを中断している者

(2) 医療サービス及び介護サービスを受けているが、認知症の行動・心理状態が顕著なため、対応に苦慮している者

(実施主体)

第3条 支援事業の実施主体は、佐川町とする。ただし、必要に応じて、支援事業の一部を適切な事業の運営が確保することができると町長が認める者に委託することができる。

(支援チームの設置)

第4条 町長は、支援事業を専門的に行う者として、認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。)を置く。

(支援チームの構成)

第5条 支援チームは、専門職2人以上及び専門医1人以上をもって構成する。

2 専門職は、次の各号を満たす者2人以上とする。

(1) 保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、歯科衛生士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士等の医療・保健・福祉に関する国家資格を有する者

(2) 認知症ケア又は在宅ケアの実務経験を3年以上有する者

(3) 国が認める認知症初期集中支援チーム員研修を受講し、必要な知識・技能を修得する者とする。ただし、やむを得ない場合は、国の定める研修を受講したチーム員が受講内容をチーム内で共有することを条件として、同研修を受講していないチーム員の支援参加も可能とする。

3 専門医は、次の各号のいずれにも該当する者1人以上とする。

(1) 日本老年精神学会又は日本認知症学会の定める専門医であって、認知症サポート医又は今後5年以内に認知症サポート医になると見込まれる者

(2) 認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とする臨床経験を5年以上有する者

(支援チーム及びチーム員の役割)

第6条 支援チームは、家族等の訴えがあり、支援事業の実施が必要と認める場合は、認知症支援対象者及びその家族を訪問し、観察及び評価を行い、必要な支援を行うものとする。

2 専門職は、認知症支援対象者及びその家族を訪問し、必要な支援を行うものとする。

3 専門医は、認知症に関する専門的見識から他のチーム員への指導、助言等を行い、必要に応じてチーム員と共に認知症支援対象者及びその家族を訪問し、相談に応じるものとする。

(初回訪問時の支援)

第7条 支援チームは、初めての訪問(以下「初回訪問」という。)を行うときは、認知症支援対象者及びその家族に対し、次に掲げる支援を行うものとする。

(1) 認知症の包括的な観察及び評価

(2) 基本的な認知症に関する正しい情報の提供

(3) 専門医療機関への受診及び介護保険サービスの利用の効果に関する説明

(4) 認知症支援対象者及びその家族の心理的サポート、助言等

2 支援チームは、初回訪問には、認知症支援対象者の家族等あらかじめ協力を得られる者に対して同席を求め、当該認知症支援対象者から現病歴、既往症、生活情報、家庭の情報等を収集するものとする。

3 初回訪問は、原則として、医療系職員1人以上及び介護系職員1人以上で行うものとする。

(支援の方針等の検討)

第8条 支援チームは、初回訪問の後、認知症支援対象者ごとに観察及び評価の内容を総合的に確認し、支援の方針、内容、支援頻度等を検討するため、専門医を含めたチーム員会議を行う。

2 支援チームは、必要に応じて、認知症支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員、佐川町の関係部署の職員等に対し、チーム員会議への出席を求めることができる。

(支援の実施)

第9条 支援チームは、認知症支援対象者が医療サービス又は介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの最長でおおむね6箇月間、次に掲げる支援を実施する。

(1) 医療機関への受診が必要な場合は、その動機付け

(2) 継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援

(3) 介護サービスの利用等の勧奨及び誘導

(4) 認知症の症状の程度に応じた助言

(5) 身体を整えるケア

(6) 生活環境等の改善

(7) その他認知症の初期に必要な支援

(支援終了後の活動)

第10条 支援チームは、支援チームによる前条の支援の終了について、チーム員会議で決定した場合は、当該終了後の支援について必要な引継ぎを、地域包括支援センター、担当介護支援専門員等に同行して認知症支援対象者を訪問する等の方法により行わなければならない。

2 支援チーム員は、前項の引継ぎ後においても、医療サービス又は介護サービスの利用状況を評価し、支援の必要性を判断の上、随時モニタリングを行うものとする。この場合において、モニタリングの期間は、支援終了後から原則最長2箇月後までとする。

(認知症支援対象者の把握等)

第11条 支援チームは、地域包括支援センターから提供された認知症支援対象者に関する情報に基づき活動するものとする。

2 支援チームは、新たに認知症支援対象者とするべき者の情報を得たときは、地域包括支援センターと情報の共有をしなければならない。

(認知症初期集中支援チーム検討委員会の設置等)

第12条 町は、実施主体として次の体制を講じる。

(1) 支援チームの設置及び活動状況に関する課題等を検討する場として、医療、保健、福祉に関わる関係者などから構成される認知症初期集中支援チーム検討委員会(以下「検討委員会」という。)を置く。また、検討委員会が関係機関・団体と一体的に支援事業を推進していくための合意が得られる場となるよう努める。

(2) 支援チームと医療関係者との連携を目的として、認知症疾患医療センターや地元医師会との事前協議、主治医(かかりつけ医)に対する連絡票等情報の共有化に向けたツールの作成等を通じて地域の連携システムの構築を図る。

(支援事業の周知)

第13条 町長は、地域住民、関係機関、関係団体等に対し、支援チームの役割及び機能についての広報活動、協力依頼等を行う等、支援事業を効果的に行えるよう制度の周知に努めなければならない。

(体制整備)

第14条 町長は、支援チームと認知症疾患医療センター、医師会、かかりつけ医、認知症サポート医、介護事業者等の医療・介護関係者と連携し、情報の共有ができる仕組みを整備するほか、支援事業の円滑な実施に必要な体制の整備に努めなければならない。

(個人情報の保護)

第15条 支援事業に従事する者は、支援事業に関して収集した個人情報について、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)及び佐川町個人情報保護法施行条例(令和5年佐川町条例第3号)の定めに従い、正当な理由なく、その職務上知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。

(書類の保管)

第16条 認知症支援対象者に関する情報、観察及び評価の結果、支援事業による支援の内容を記録した書類等、支援事業に関する書類は、5年間保管するものとする。

(実績報告)

第17条 実施団体は、国の定める様式により、翌年度の4月15日まで町長に実績報告書を提出しなければならない。

(その他)

第18条 この要綱に定めるもののほか、支援事業の実施に関し必要な事項は、町長が別に定める。

この告示は、公布の日から施行する。

(令和5年3月27日告示第27号)

この告示は、デジタル社会の形成を図るための関係法律の整備に関する法律(令和3年法律第37号)附則第1条第7号に掲げる規定(同法第51条の規定に限る。)の施行の日から施行する。

佐川町認知症初期集中支援推進事業実施要綱

平成28年6月1日 告示第55号

(令和5年4月1日施行)